Hier de inschrijving voor Oosterwolde!

    Deze aanmelding heeft uitsluitend betrekking op Classic demo Oosterwolde 30-09-2023

    De deelnemer

    Aanhef:



    Voornaam:*


    Achternaam:*


    Email:*


    Telefoonnummer:*


    Adres:*


    Postcode:*


    Woonplaats:*

    Bij ongeval

    Waarschuwen bij ongeval:*


    Telefoonnummer:*

    Ik ben jaarinschrijver SAM en heb een MON-licentie 2023:
    NeeJa - geen kosten behoudens eventuele transponderhuur a 10€

    Ik neem deel met een daglicentie(via de MON aanvragen en betalen):
    NeeJa - Donateurschap 10€ deelname 25€

    Inschrijven motor
    Merk motor:*


    Type:*


    Klasse:*


    Bouwjaar:*


    ik start in de volgende klasse, hier ook 2e klasse aangegeven:* 50125250350500750EVOZijspannen

    SAM-toegelaten 1e motor:




    SAM-toegelaten 2e motor hier nvt kiezen als je GEEN 2e motor hebt:



    Transponder

    Transpondernummer, hier eigen transpondernummer invullen:


    Startnummer invullen:

    Bankrekening: NL49RABO0315918764
    BIC: RABONL2U TNV Stichting Aanvullende Motorsport
    Met omschrijving van de reden(en) van betaling, voor- en achternaam van de rijder en startnummer.

    Voorwaarden

    Ja, ik ben op de hoogte van de reglementen en voorwaarden, ik erken dat ik deelneem aan een risicosport en ik zal de organisatie niet aansprakelijk stellen voor schade.

    Opmerkingen