Hier de inschrijving voor Oosterwolde!

Deze aanmelding heeft uitsluitend betrekking op Classic demo Oosterwolde 30-09-2023

De deelnemer

Aanhef:

dhr.mevr.

Voornaam:*


Achternaam:*


Email:*


Telefoonnummer:*


Adres:*


Postcode:*


Woonplaats:*

Bij ongeval

Waarschuwen bij ongeval:*


Telefoonnummer:*

Ik ben jaarinschrijver SAM en heb een MON-licentie 2023:
NeeJa - geen kosten behoudens eventuele transponderhuur a 10€

Ik neem deel met een daglicentie(via de MON aanvragen en betalen):
NeeJa - Donateurschap 10€ deelname 25€

Inschrijven motor
Merk motor:*


Type:*


Klasse:*


Bouwjaar:*

ik start in de volgende klasse, hier ook 2e klasse aangegeven:* 50125250350500750EVOZijspannen

SAM-toegelaten 1e motor:

---Toegelaten bij de SAMGeen toelating


SAM-toegelaten 2e motor hier nvt kiezen als je GEEN 2e motor hebt:

---Toegelaten bij de SAMGeen toelatingniet van toepassing

Transponder
---Ik huur een SAM-transponder a 10€Ik heb voor het hele jaar een SAM-transponder gehuurdIk heb zelf een transponder

Transpondernummer, hier eigen transpondernummer invullen:


Startnummer invullen:

Bankrekening: NL49RABO0315918764
BIC: RABONL2U TNV Stichting Aanvullende Motorsport
Met omschrijving van de reden(en) van betaling, voor- en achternaam van de rijder en startnummer.

Voorwaarden

Ja, ik ben op de hoogte van de reglementen en voorwaarden, ik erken dat ik deelneem aan een risicosport en ik zal de organisatie niet aansprakelijk stellen voor schade.

Opmerkingen

Δ