Inschrijven/nennung Endurance 2023

Ik neem in seizoen 2023 deel aan onderstaande 3 uren endurance:* OssZwaagdijkDrachten

Naam enduranceteam:*

Gegevens eerste rijder:

aanhef*:
dhr.mevr.
Voornaam:*

Achternaam:*

Adres:*

Postcode:*

Woonplaats:*

Email:*

Telefoonnummer:*

Verzekering:* MON-startbewijsDagverzekering á € 25,00
Waarschuwen bij ongeval (naam en telefoonnummer):*

Gegevens tweede rijder:

aanhef:
dhr.mevr.
Voornaam:*

Achternaam:*

Adres:*

Postcode:*

Woonplaats:*

Email:*

Telefoonnummer:*

Verzekering:* MON-startbewijsDagverzekering á € 25,00
Waarschuwen bij ongeval (naam en telefoonnummer):*


Merk motor:*

Typeomschrijving:*

Tweetakt of viertakt:*
TweetaktViertakt
Cilinderinhoud:*

Aantal cilinders:*

Bouwjaar:*

Voorkeur startnummer:*

Eigen transpondernummer, indien van toepassing:

Ik maak de volgende bedragen over (aanvinken wat van toepassing is):* Deelname alle Endurance's per team €375Deelname per Endurance per team €150Donateurschap rijder 1 € 25,00 voor alle Endurance demo'sDonateurschap rijder 2 € 25,00 voor alle Endurance demo'sDonateurschap rijder 1 € 10,00 voor één evenementDonateurschap rijder 2 € 10,00 voor één evenementDagverzekering rijder 1 €25Dagverzekering rijder 2 €25Huur transponder €10

Bankrekening: NL49RABO0315918764
BIC: RABONL2U TNV Stichting Aanvullende Motorsport
Met omschrijving van de reden(en) van betaling, naam van het team.

Ja, ik ben op de hoogte van de reglementen en voorwaarden, ik erken dat ik deelneem aan een risicosport en ik zal de organisatie niet aansprakelijk stellen voor schade.*

Δ