Hier inschrijven voor Endurance Drachten 16-09- 2023

Ik neem deel aan onderstaande 3 uren endurance 16 September 2023:* Drachten

Naam enduranceteam:*

Gegevens eerste rijder:

aanhef*:
dhr.mevr.
Voornaam:*

Achternaam:*

Adres:*

Postcode:*

Woonplaats:*

Email:*

Telefoonnummer:*

Verzekering:* MON-startbewijsDagverzekering á € 25,00 Dagverzekering aanvragen via https://mijn.mon.nl/
Waarschuwen bij ongeval (naam en telefoonnummer):*

Gegevens tweede rijder:

aanhef:
dhr.mevr.
Voornaam:*

Achternaam:*

Adres:*

Postcode:*

Woonplaats:*

Email:*

Telefoonnummer:*

Verzekering:* MON-startbewijsDagverzekering á € 25,00 Dagverzekering aanvragen via https://mijn.mon.nl/
Waarschuwen bij ongeval (naam en telefoonnummer):*


Merk motor:*

Typeomschrijving:*

Tweetakt of viertakt:*
TweetaktViertakt
Cilinderinhoud:*

Aantal cilinders:*

Bouwjaar:*

Voorkeur startnummer:*

Eigen transpondernummer, indien van toepassing:

Ik heb reeds voldaan aan de inschrijving voor alle endurance demo's SAM 2023 (aanvinken wat van toepassing is):* jaDeelname per Endurance per team €150Donateurschap rijder 1 € 10,00 voor één evenementDonateurschap rijder 2 € 10,00 voor één evenementHuur transponder €10

Bankrekening: NL49RABO0315918764
BIC: RABONL2U TNV Stichting Aanvullende Motorsport
Met omschrijving van de reden(en) van betaling, naam van het team.

Ja, ik ben op de hoogte van de reglementen en voorwaarden, ik erken dat ik deelneem aan een risicosport en ik zal de organisatie niet aansprakelijk stellen voor schade.*

Δ